VÉNÁS KANÜLÖK ALKALMAZÁSA

Dr. Friedman Gábor

Aubaniac5 1955-ben számolt be 10 éves tapasztalatairól, melyeket háborús sérültek gyors, a subclaviába vezetett katéteren keresztüli folyadékpótlásával szerzett. Ez volt az első, centrális vénás katéter használatáról szóló közlemény.7, 17 A centrális vénás katéterek használata nem vált népszerűvé Wilson és mtsai161 1962-ben megjelent közleményéig, melyben a központi vénás nyomás mérésének előnyeit ismertette. 1968-ban mérföldkő volt Dudrick és munkatársai48, 49 cikke a teljes parenterális táplálás kifejlesztéséről, mely a centrális vénás katéterek gyors fejlődéséhez és széleskörű alkalmazásához vezetett. Broviac és mtsai29, valamint Hickman és mtsai76 írták le az alagutas Silastic katétert. Bothe és mtsai21 és Neiderhuber és mtsai114 szinte egyidőben számoltak be a teljesen implantált véna-hozzáférési rendszerről.

Úgy becsülik, hogy 1986-ban hozzávetőlegesen 500.000 beteg részesült teljes parenterális táplálásban és 2.750.000 centrális véna katétert alkalmaztak.4, 137 Ma már a centrális vénás utat nem csak parenterális tápláláshoz használják, hanem hosszú ideig tartó intravénás antibiotikum adásához, kemoterápiás gyógyszerek bevitelére, parenterális folyadékpótláshoz olyan betegeknél, ahol a perifériás vénák erre alkalmatlanok, vagy olyanoknál, akiknek gyors folyadékbevitelre, a hemodinamikai nyomásértékek ismeretére, cardiovascularis presszorok bejuttatására, ideiglenes, vagy végleges pacemaker felvezetésére, időszakos vagy krónikus hemodialízisre, különböző testfolyadékok söntölésére—mint a ventriculoatriális sönt alkalmazásakor hydrocephalus esetén, vagy az ascitesnél használt peritoneoatriális söntnél—van szükség. A centrális vénás kanülök alkalmazása együtt növekszik a solid tumorokkal, a leukémiával, valamint az AIDS-szel kezelt betegek számával.156

A sebészeknek ma azzal a felelősséggel kell szembenézni, hogy már nem csak olyan betegeknél végzik a beavatkozást, ahol a katéter felvezetésének és további alkalmazásának kockázatát az állapot súlyossága igazolja, hanem olyanoknál is, akik már egy katasztrófa-állapotot túléltek, vagy akiknek krónikus betegsége a centrális vénás elérést folyamatosan szükségessé teszi. Az utóbbiak csoportjában jellegzetesen nagy arányú a normális véna-anatómiától való eltérés, az infekciókkal szembeni csökkent ellenállás vagy véralvadási zavar. Az ilyen betegek számára a centrális vénás katéterek bevezetésével és fenntartásával járó kockázat igen nagy és a szövődményekkel szembeni tűrőképességük igen kicsi.

A centrális vénás katéterek bevezetésével együtt járó szövődmények legjelentősebb tényezője a műtétet végző orvos jártassága. Bernard és Stahl17 azt találta, hogy ha a beültetést végző orvos kevesebb, mint 50 subclavia kanült vezetett be, az azzal járó szövődmények, főleg a pneumotorax gyakorisága statisztikailag szignifikánsan nagyobb. Valóban, ebben a tanulmányban az összes szövődmény az 50-nél kevesebb ilyen beavatkozást végzettek csoportjában volt. Ráadásul, a kisebb gyakorlatúak csoportjában több mint kétszeres volt a katéter-szepszis aránya17, 151.

Sajnos, ezeknél a betegeknél nem csak egy komplikáció alakulhat ki. Egy tanulmány115 azt találta, hogy a centrális vénás katéterek alkalmazásához kapcsolódó szövődmények 50%-a a betegek mindössze 2,5%-ánál alakult ki. A szövődmény arány azoknak a betegeknek az alcsoportjában volt a legmagasabb, akiknek a katétert sürgősségi ellátás kapcsán vezették fel. Intravasculáris volumen hiány, alvadászavar vagy a normális tájékozódási pontok torzulása, mind jelentős befolyásoló tényezők, melyek a szövődmények előfordulását sokkal valószínűbbé teszik. Ezért, hosszú használatra centrális vénás katétert sürgősséggel, különösen gyakorlatlan operatőrnek csak igen kivételesen szabad betenni.

Indikáció

A korszerű, intenzív betegellátás nélkülözhetetlen módszere a—parenterálisan adott gyógyszerkészítmények pontos bejuttatását, a mesterséges táplálást, a centrális vénás nyomás monitorizálását, nagy mennyiségű folyadék és vérkészítmény gyors bevitelét lehetővé tevő—centrális vénába ültetett kanül alkalmazása. Az eljárás alkalmas a szív üregeiben uralkodó nyomás meghatározására, a pulmonáris éknyomás mérésére, külső pacemaker felvezetésére is, és az akut hemodialisis és hemapheresis is javallatot képez.

Minden esetben, mikor a fenti eljárások szükségesek, a központi vénás katéter behelyezése indokolt. Trunkey, akut shockos betegeknél a centrális vénák punkcióját kontraindikáltnak tartja, a resustitációs eljárásokhoz elsősorban a bokán, az állandó anatómiai helyzetű véna saphena sebészeti kanülálását látja indokoltnak. Rámutat, hogy a hypovolémiás betegen végzett subclavia punkció jelentős szövődmény kialakulásának 18 %-osnál magasabb kockázatával jár 156.

Sajátosan módosul a javallat és a beültetés választandó módszere, ha a betegnek alvadási zavara van. Bármilyen kimutatható, vagy ismert coagulációs rendellenesség esetén célszerű a zárt, vak, punkciós eljárások kerülése. A trombocitopéniás betegek különös óvatosságot érdemelnek. Egyes vizsgálók6 kimutatták, hogy ennek ellenére ezeknél a betegeknél el lehet végezni a centrális vénák kanülálását a szövődmények elfogadhatatlan növekedése nélkül. Egy 100 betegből álló vizsgálat-sorozatban37 a véna cephalica kipreparálásával és vezetődrótos lehámozható bevezető-hüvelyes technika alkalmazásával súlyos vérzéses szövődmény nélkül helyeztek be katétert trombocytopeniás betegekbe. Egy másik csoport, 33 súlyos trombocytopeniás (59% <33 000 thr./mm3) betegbe jelentős vérzéses szövődmény nélkül vezetett percután alagutas Silastic katétert a véna subclaviába. 50 000/mm3 alatti trombocytaszám alatt preoperatív trombocyta transzfúziót adtak.

Saját gyakorlatként ilyen esetben a véna jugularis externán keresztül történő nyitott katéter-bevezetést végezzük, mely azzal az előnnyel jár, hogy a ritkán fellépő vérzéses szövődmény sebészileg észlelhető és ellenőrizhető. Amennyiben a véna jugularis externa kanülálásra alkalmatlannak bizonyul, a v. saphenát, a v. jugularis internát, vagy a v. cephalicát használjuk. Ha a betegnek nincs manifeszt alvadási zavara, de hematológiai alapbetegsége vagy mérsékelt trombocytopeniája miatt kétségeink vannak, akkor a véna juguláris punkcióját a subclavia szúrásával szemben előnyben részesítjük.

Kanül típusok

A kanülök különböző hosszúságú, átmérőjű és anyagú műanyag csövek. Használatosak kettős és hármaslumenű eszközök is. Ezek olykor nélkülözhetetlenek, de adott belső lumen mellett a külső átmérő jelentősen nagyobb. Néhány közleményben a hármas kanülök esetén hatszoros szeptikus szövődmény rátáról számolnak be106, 120. Mindenesetre használatukat szigorúan azokra az esetekre kell korlátozni, ahol incompatibilis folyadékok egyidejű adása feltétlenül szükséges, és ilyenkor is a lehető legkevesebb lumenű katétert kell bevezetni. Pusztán kényelmi megfontolások alapján történő alkalmazásuk megengedhetetlen, Csatlakoztatási lehetőségük is eltérő. Ma már talán kizárólagos a Luer típusú kúpcsatlakozás, az igényesebb eszközök menetes vagy bajonett-záras biztosítóval is rendelkeznek.

Hosszú időszakra beültetendő katéterek anyagául szilasticot kell választani. Minősége biztosan a legalkalmasabb, hátránya csak az ára más anyagú eszközökkel összehasonlítva. Sok típus rendelkezik a bőralatti alagútban elhelyezendő mandzsettával, melybe a kötőszövet belenő, és a kanült rögzíti.

Ambuláns betegek tartós vénaelérésére biztonságosabbak a teljesen zártan beépített vénás portok, melyek subcutan elhelyezett vastag szilikongumi zára az erre kialakított speciális tűkkel több ezer szúrást is kibír.

Beültetési módszerek

Felvezetésüknek két alapvető módszere van.

A v. subclavia szúrható a kulcscsont alatt és supraclaviculárisan. Az eljárás elterjedt, előnye, hogy a kanül rövid úton éri el a centrális vénát. Hátránya hogy a ptx. kialakulásának kockázata jelentős, vérzés esetén a terület sebészileg nehezen tárható fel, az ilyen szövődmény észlelése is nehezebb.

A v. jugularis interna szúrása technikailag valamivel nehezebb. Igen jelentős előnye, hogy a vérzéses szövődmény azonnal észlelhető, legtöbbször sebészi feltárás nélkül, pusztán külső nyomás alkalmazásával uralható. Hátránya, hogy a kanülcsatlakozó helyzete a beteg számára kényelmetlenebb, a fejmozgásokat gátolja, nehezebben rögzíthető, a kanül törésének, kimozdulásának a kockázata nagyobb.

A felső végtag felületes véna-szúrásának előnye a korai szövődmények kisebb valószínűsége, az eljárás egyszerűbb volta. Hátránya, hogy a felvezetett kanül igen hosszan viszonylag kis vénában fut, gyakori phlebitis kialakulása, gyakran nem vezethető a mellkasba, nagyfokú a végtagmozgás okozta mechanikai igénybevétel, a beteget mozgásában korlátozza.

Korlátozott véna-elérési lehetőségek esetén a véna cava inferior translumbális kanülálását végezték.33

A karvénák kipreparálása akkor jön szóba, ha azok a percután módszerekkel nem közelíthetők meg. A szúrásos módszerrel szemben előnnyel nem bír, csak kényszermegoldásként választandó.

Előnyös megközelítés, amennyiben a v. jug. externa megfelelően fejlett. A percután módszerrel szemben előnye, hogy a szem ellenőrzése mellett végezve a korrekt vérzéscsillapítás megoldható. További előny, hogy a kanül hosszú subcutan alagúton át vezethető, a törzs nem mozgó, könnyen megközelíthető részén léptethető ki, az eszköz mechanikai igénybevétele ezáltal minimális, a fertőzés lehetősége csekély. Hátránya, hogy az így felhasznált véna többé nem vehető igénybe, elfogy, valamint, hogy műtői körülmények szükségesek. A v. jugularis int. műtéti kanülálása csak kényszermegoldásként jön szóba.

A v. saphena magna feltárásos kanülálása is csak a nyaki vénák alkalmatlanságakor indokolt. Célszerű itt is subcutan alagutat képezni a kanül kiléptetéséhez, mely csökkenti a perinealis régió közelségéből adódó contaminatios kockázatot. Hátrányos a v. cava inf. teljes hosszán végighaladó hosszú szakasz is.

A felső centrális vénás rendszer elzáródásakor a betegek kezelésére tett erőfeszítések kezdetben arteriovenozus fistula képzésére irányultak. Ilyen sipolyok készültek az artéria radiális és véna cephalica, az artéria femoralis superficialis és a véna saphena (a v. saphena hosszú szakaszának mobilizálásával és hurok képzésével) között, valamint Thomas shunt és polytetrafluoroethylennel készített arteriovenosus fistula kialakításával.9, 33, 139 Az irodalomban nem nagy lelkesedéssel fogadták ezt a megoldást. Csak néhány eseti ismertetés számolt be a módszer alkalmazásáról, viszonylag rövid követési idővel. Mégis, válogatott betegeknél ezek az eljárások (leginkább a hosszú saphena kaccsal készített AV sipoly) használhatók lehetnek.

Először a gyermekgyógyászok közöltek más technikákat centrális véna eléréséhez. A legnépszerűbb módszer a véna saphenán rtg kontroll mellett a proximális véna cava inferiorba vezetett kanül beültetése. Ezeket a katétereket alagúton át a mellkas alsó részén léptetik ki.60, 61 Magunk is alkalmaztuk a módszert felnőtteknél is, jó eredményekkel. A vénák anatómiai rendellenessége, vagy ennek gyanúja esetén a preoperatív venographiának a jelentősége felbecsülhetetlen. Az intraoperatív rtg szintén alapvetően fontos.138 A véna epigastrica inferiort a centrális véna eléréséhez szintén leírták.101

Érdekes eljárás a Torosian és mtsi által leközölt módszer, mely a venographia és a műtét kombinációja. Venographiával azonosítják a beteg perifériás ereit és a collaterálisokat. Rtg-erősítő segítségével egy vezetődrótot és egy Dormier kosarat vezetnek retrograde az elzáródott véna collaterálisain át egy perifériás vénába. Ezután a vezetődrót felett venotómiát készítenek, majd a katétert a kosárral megragadva azt megfelelő helyre húzzák a hegyével a trombustól distálisan. A módszer alkalmazásával kapcsolatos pulmonáris embóliáról nem számoltak be. A technika potenciális előnye, hogy a véna cava inferior trombózisának kockázatát elkerüli.

Mikor minden más centrális vénás hozzáférés lehetetlen, szükségessé válhat laterális thoracotomia elvégzése a katéter véna azygosba ültetéséhez, vagy elülső thoracotomia a kanül közvetlen jobb pitvarba helyezése céljából.103, 118 Ezek az eljárások igen nagy morbiditással járnak, és csak végső megoldásként alkalmazhatók.

Az intraosseális kanülálás a sürgősségi vénaelérés különösen gyors, kevés szövődménnyel járó módszere. Az 1930-as és 40-es években gyermekgyógyászok elterjedten alkalmazták, de később, egészen 1980-ig feledésbe merült. Minden olyan csonton kivihető, ahol lapos, mozdulatlan felszín és aktív csontvelő van, az epiphysisek kivételével. Gyermekeken a proximális vagy distális tibia, és a femur distális része ideális. Felnőtteknél a sternum nyújt elérhető helyet, 93 %-os sikerrel alig 15 másodperc alatt71. Bár akármilyen mandrinos tű alkalmas, a nagylumenű Jamshidi csontvelő tű a legkényelmesebb eszköz. Gyermekeknél 30 másodpercen belül 100 %-os eredményességet közöltek, 2 ml/kg percenkénti flow rate elérése mellett. Bármilyen folyadék bevihető ezen az úton, gyógyszerek, infúziós oldatok, vér, plazma, 50 %-os glukóz és vasoaktív anyagok. Ha rövid ideig használják, míg más véna-elérés nem biztosított, a szövődmények ritkák. Osteomyelitist az esetek 0,6 %-ában írtak le, mely a prolongált használat vagy szeptikus betegnél történő alkalmazás kapcsán jött létre.

Teendők a beültetés után

Minden tartós vénás katéter beültetését rtg erősítő alatt kell végezni. A beültetés után a kanül helyzetének dokumentálására, illetve a lehetséges korai szövődmények felderítésére ajánlatos mellkasfelvételt készíteni, bár főleg gazdaságossági elemzések a magas cost-benefit arány miatt ezt nem tartják indokoltnak..

A műtéttel behelyezett kanülök sebét az asepticus műtétek szabályai szerint kell kezelni. A szúrási sebbel is az asepsis szabályainak megtartásával kell bánni.

A kanülök fenntartása

Mivel ma a betegek tovább élnek súlyos betegségekkel, mint például a "short bowel" szindrómások, akik teljes parenterális táplálásra szorulnak, csontvelő transzplantáció után leukémiások vagy AIDS betegek, akiknek hosszantartó antibiotikus kezelésre van szükségük, kezelésükben egy új, kritikus kérdés merül fel, nevezetesen, a centrális véna elérhetőségének fenntartása. A centrális vénás kanül a kezelés létfontosságú utánpótlási vonala, mely a gyógyszerek központi vénás rendszerbe juttatását biztosítja.

Hosszantartó tápanyag ellátásra, antibiotikumok és vérkészítmények bevitelére, gyakori vérminta vételre alagutas Silastic katétereket és bőr alá ültetett vénás infúziós kaput használnak. Az ilyen katéterek eltávolítását számos ok teheti szükségessé, mint a Silastic kanül javíthatatlan sérülése, az infúziós kapu rossz elhelyezkedése vagy eróziója, a subcutan tasak vagy a kanül kilépési helyének befertőződése, vagy a katéter trombotikus elzáródása. Amikor ilyen esetben a centrális vénás katéterek alkalmazására tovább is szükség van, új vénaszúrás szükséges, az ezzel járó kockázattal. Két módszert írtak le, mely új Silastic katéter vagy vénás kapu behelyezését teszi lehetővé ismételt vénaszúrás nélkül, a Seldinger technika alkalmazásával. Az egyik az új kanült a régi alagúton, a másik újonnan képzetten át vezeti.412, 99 Az utóbbi módszer az alagút vagy a kilépési hely fertőzöttsége esetén is alkalmazható. Kívánatos minden centrális vénás kanül lehető leghosszabb idejű megőrzése az újabb vénaszúrás lehetséges szövődményeinek elkerülése céljából.

A kanül meghibásodásának valószínűsége a vele történő manipulációk számával nő. Ezért célszerű a vérvételeket, a beadandó folyadékok mennyiségét, sorrendjét, időbeli elosztását ennek figyelembevételével tervezni, és nem ötletszerűen használni. Előre megfontolandó a kanülvéggel, a csappal történő összes manipuláció, amennyiben lehetséges, jobb toldattal dolgozni, hogy a kanüllel közvetlenül csak naponta egyszer kelljen érintkezésbe kerülni.

A kanüllel történő minden eljárás az asepsis követelményeinek legszigorúbb betartásával engedhető meg.

A korszerű anyagú kanülök igen hosszú ideig működőképesen tarthatók. Ez igen gyakran az ezekkel kapcsolatos ápolási, technológiai fegyelem betartásán múlik. Tudni kell, hogy a kanülök működésképtelensége, amennyiben beültetésük megfelelő módon történt, nagyon sokszor kezelési hibából következik be, a következő módokon:

A kanül törése gyakoribb a merevebb, pl. teflonból készült csöveknél. Minden fölösleges mozgatás kerülendő.

Igen gyakori a kanülök alvadékkal történő eldugaszolódása, mely szinte mindig technikai hiba következménye. Amennyiben a beadandó folyadék beviteli sebessége 10 csepp/perc alatti, azt célszerű infúziós pumpával adagolni. A kanül fenntartó infúzióval való használata nem mindig célszerű, sokszor inkább annak bealvadását, mint fenntartását szolgálja. A kanülök feltöltéséhez vagy nem szükséges heparin, vagy csak minimális mennyiségben: 10 ml izotóniás NaCl oldatban 500 E (0.1ml). Sokkal lényegesebb a feltöltés technikája: Ha a feltöltő folyadék befecskendezése után a fecskendőt eltávolítják, és a csapot ezt követően zárják el, akkor a kanülből visszacsorgó egyetlen csepp sóoldat azt eredményezi, hogy a centrális csővégben 1 mm-es belső átmérő esetén 63.7 mm, 2mm-es belső átmérőnél 15.9 mm, 3 mm-nél 7.07 mm véroszlop nyomul be. Az áramlásban részt nem vevő, itt órákig pangó vér a cső anyagától, a korábbi felrakódások mennyiségétől függően nagy valószínűséggel bealvad. Ennek elkerülésére a helyes eljárás a következő: A feltöltő folyadék biztosan elegendő mennyiségének beadása után, de a fecskendő dugattyújának további előtolása mellett a csapot elzárjuk. Ilyenkor a cső egészét vérmentes folyadék tölti ki.

A kanül bakteriális contaminációja legtöbbször a külső vég felől következik be. Ez elkerülhető a manipulációk számának csökkentésével és az asepsis szabályainak betartásával. Mint már arról szó esett, célszerű a napi ténykedés kezdetekor a csaphoz előre légtelenített toldalékdarabot fűzni, majd a napi procedúrát követően azt onnan eltávolítani. A kanül bőrbe történő belépése a legszigorúbb sterilitással kezelendő. A fertőződés melegágya a rosszul feltöltött, pangó vért tartalmazó cső is. Az előző pontban ismertetett módszer ebből a szempontból is kívánatos.

A kanül kicsúszását teljes biztonsággal nem lehet megakadályozni. Mindenesetre annak megbízható rögzítettségét rendszeresen ellenőrizni kell. A rossz helyzetű katéter aritmiát, vénás trombózist vagy emelkedett nyomás hamis mérését okozhatja.38 A kanül hibás helyzete kapcsolatban van a potenciálisan halálos kimenetű vaskuláris erózióval és perforációval, mely szívtamponádot és az infúzió mellüregbe jutását okozhatja26, 55, 100. A helyesen elhelyezett katétert szándékosan vagy akaratlanul a beteg is manipulálhatja, ez a "babráló" (twiddler) szindróma.66 A véráram változás eredményeként a lágy, hajlékony kanül hegye spontán is kimozdulhat. Ezért, ha az infúzió bejuttatása vagy a vér visszaszívása nem kielégítő, vagy infúzió beadásakor a beteg fájdalmat jelez, esetleg mikor a kanült nem használták hosszabb ideig, a katéter helyzetéről mellkasröntgennel kell megbizonyosodni. A rossz pozíciójú katéter helyzete gyakran korrigálható röntgen képerősítő és irányítható vezetődrót alkalmazásával.74, 96, 120 A röntgenvizsgálat értékes lehet a törött katéter kihúzásakor.105 Néhány vizsgáló dinamikus venographia alkalmazásáról számol be a centrális vénás katéterek felvezetésekor. Az azonos oldali karba vagy kézbe kontrasztanyagot fecskendeznek, majd röntgen vezérelten tűt irányítanak precízen az opalizáló véna subclaviába.130 Ez a technika nem nyert elterjedt alkalmazást, de a preoperatív venographia biztosan hasznos lehet megváltozott centrális vénás anatómiai viszonyokkal rendelkező betegeknél, mint pl. akiknél nyaki műtét történt, vagy a nagyereikben ismert, vagy gyanított trombózisuk van. Azok a betegek, akiknek többszöri vagy hosszantartó centrális vénás kanülálási anamnézisük van, nyilvánvalóan nagyobb kockázatúnak tekintendők nagyér trombózis kialakulására. Ezeknél a betegeknél vagy észlelhetőek a centrális vénás trombózis tünetei—mint az azonos oldali vagy kétoldali nyaki duzzanat, a felkar előemelkedő vénás rajzolata és a distális vénák tágulata—vagy nem. A pozitív anamnézis, klinikai tünetekkel vagy a nélkül, indokolja a preoperatív venographiát.

Szövődmények

A kanül beültetése közben illetve közvetlenül azt követően a következő szövődmények léphetnek fel:

A centrális vénás kanülálás egyik leggyakoribb szövődménye az aritmia.55, 149 Stuart és mtsai150 51, nem kritikus állapotú betegnél végzett centrális véna kanülálás során, 41%-os pitvari aritmia incidenciát közöltek. A jelentős kamrai aritmia aránya (pl. ventrikuláris couplet) 11% volt. Brothers és mtsai, egy 300 betegből álló sorozatban, akiknél kanült ültettek be, a kémiai vagy elektromos cardioversiot szükségessé tevő aritmiák gyakoriságát 0,9%-nak találta. A centrális vénás katéter bevezetésekor jelentkező aritmia oka a vezetődrót vagy a kanül túlvezetése. Mindkét tanulmány kimutatta, hogy a vezetődrót túlvezetése nem kockázat nélküli, különösen azoknál a betegeknél, akik aritmiás anamnézissel rendelkeznek vagy a plazma elektrolitek vagy a mikro-tápanyagok zavarával rendelkeznek. A kanülbeültetések jelentős része a betegosztályon történik, EKG monitorozás nélkül, az aritmia észlelését is időben megkezdett ellátását igen problematikussá téve. A túlvezetés kockázata minimálissá tehető olyan vezetődrót alkalmazásával, melyen hosszúság jelölések vannak, és átlátszó katéter használatával, melyek a vénás rendszerbe tolt drót hosszának pontos ismeretét lehetővé teszik.

A v. subclavia punkciójakor sérülhet a tüdő, a pleura, a brachialis plexus. A szúrt vénából vérzés, haemothorax, haemomediastinum származhat. A ptx, a vérzés feltétlenül észlelendő, súlyos szövődmény.

A beültetett kanül a vénát perforálva éren kívül végződhet. Ilyenkor a beadott folyadék a mellüregbe, gátorba, más exravasalis területre kerülhet. Kialakulása az obligát rtg. ellenőrzéssel észlelhető. A v. cava superior vagy a kamra sérülése előfordulhat a bevezetéskor és később is. Ennek a szövődménynek a halálozása 67 %, a kamra perforációjáé 100 %. Leggyakrabban a beültetés után 2 nappal alakul ki szívtamponád. Centrális vénás kanült viselő betegnél ennek tüneteit azonnal értékelni kell.

Preparált véna műtéti sebéből vérzés származhat. Az első napon a seb többszöri ellenőrzést igényel.

További lehetséges szövődmények: Chylothorax, katéter-embólia, nagyér-sérülés, trombózis, a clavicula osteomyelitise, a plexus brachialis és a nervus phrenicus sérülése.

A leggyakoribb késői szövődmény a

Meghatározás. Katéter-szepszis mind a rövid, mind a hosszú időre bevezetett kanülöknél előfordul. A kanüllel járó szepszis egyaránt meghatározható klinikai kritériumokkal és qualitatív és semiquantitatív bakterológiai analízissel. A katéter-szepszis klinikai meghatározása a leukocytozissal vagy anélkül jelentkező lázon—mely a kanül eltávolítása után megszűnik—alapul.22, 25 A definíció nyilvánvalóan bekerítő, és mint várható, specificitása alacsony. Csupán a klinikai kritériumok figyelembe vételével a katéter-szepszis megállapításában és kezelésében, a centrális vénás kanülök 85%-át fölöslegesen kellene eltávolítani.22, 24, 119, 134 A qualitatív bakterológiai meghatározás szerint akkor áll fenn katéter-szepszis, ha bizonyított, hogy a katétervégből és a perifériás vérből egyaránt kitenyészik ugyanaz az organizmus, anélkül, hogy az adott baktérium más fellelhető forrásból származhatna.22, 46, 102, 119 A katéter-infekció és a katéter-kolonizáció közti különbség specificitásának növelésére Maki és kollégái102 egy semiquantitatív eljárást dolgoztak ki a katétervég vizsgálatához, mely a kanül agar lemezen való átgörgetésével történik.40, 102 A módszerrel Maki és mtsai102 megkülönböztette a katéter-kolonizációt a katéter-infekciótól. Vizsgálatában, ha a katétervégről levett készítmény 15 vagy több kolónia formáló egységet tartalmazott, az 16 %-os bakterémia kockázattal járt. 15-nél kevesebb kolónia formáló egység esetén a betegeknél nem fordult elő bakterémia.102 A leggyakrabban coagulase negatív staphylococcusok, Staphylococcus aureus és élesztőgombák okoznak katéter-szepszist.72

A centrális vénás kanülök alkalmazásával más infekciós szövődmények is járhatnak. A kilépési hely, vagy az alagút fertőződése tályog kialakulásához vezethet, különösen immunhiányos betegeknél. Szeptikus trombophlebitis, és ritkán, a kulcscsont osteomyelitise is létrejöhet.34, 35

Gyakoriság. A katéter-szepszis gyakorisága 2,8%-tól 18%-ig terjed 22, 23, 46, 70, 102, 118, 125, 134, mely 0,08-tól 0,14-ig terjedő katéter-szepszist jelent 100 katéter napra.35, 122, 125, 152 A semiquantitatív technika alkalmazásával a katéter kolonizáció 6,4-től 33,8%-ig terjed. Azoknak a betegeknek a csoportjában, akiknél a kanült kemoterápiás gyógyszerek bevitelére használják, a katéter-szepszis nagyobb arányú, mint a parenterális táplálás céljából beültetett kanült viselők körében.122 Leukopéniás onkológiai betegeknél az abszolút neutrophyl sejtszám nem korrelált a katéter-szepszis incidenciájával.12 AIDS-es betegek egy 98-as sorozatában a katéter-szepszis kialakulásának valószínűsége nem bizonyult nagyobbnak, mint nem AIDS-es betegeknél. Mindeddig még nem végeztek prospektív randomizált vizsgálatot az alagutas Silastic kanül és infúziós kapu okozta katéter-szepszis incidenciájának összehasonlítására szerzett immunhiányos betegeknél, de egy tanulmány 70 nem AIDS-es betegek körében az infúziós kapu esetében alacsonyabb szepszis gyakoriságot talált. Silastic katétert viselő betegeknek alacsonyabb a szeptikus incidenciájuk, mint polyvinyl-chlorid kanült hordók között.110

Azoknak a betegeknek a száma, akiknek centrális vénás kanüllel katéter-szepszisük van, és centrális véna trombózis alakul ki, kicsi; a centrális vénás trombózisban szenvedő betegeké, akiknek katéter-szepszisük alakul ki, már sokkal magasabb.81, 85, 149, 160

Rövid időre beültetett kanülök esetén az alagútképzés indokoltsága bizonytalan.22, 89 A katéter alagúton vezetése egy lehetőség azonban, amikor a centrális kanül kilépési helye égett, fertőzött területen van, tracheostoma közelében, vagy más, a kontamináció veszélyét fokozó fertőzési forráshoz közel helyezkedik el. Azoknál a betegeknél, ahol a katéter a véna jugularis internába van téve, a fedőkötés fenntartása, jelentős kényelmetlenség és a torticollis indikációját képezheti a subcutan alagút kialakításának.13

A katéter-szepszisben lévő betegek kezelésének fő problémája, hogy a diagnózis leginkább retrospektív. A katéter-szepszis klinikai kritériumokon alapuló diagnózisa és a kanül ex juvantibus eltávolítása 85% álpozitívitás arányú.23, 24, 119, 134 A kanül kihúzása a betegből, akinek kezelése megkívánja a centrális vénás kanült, őt az újrabevezetés szövődményei kockázatának

teszi ki. A bakterológiai vizsgálat eredményének, mely specifikusabb a katéter-szepszisre, kivárása a kezelés késedelmével járó kockázatot hordozza.

Kezelés. Nem alagutas centrális vénás katétert rövid ideig viselő betegeknél a klinikailag gyanított kanül szepszis a katéter vezetődrótos cseréjét indokolja, már a bakterológiai mintavétel módszereként is. Az eljárásról kimutatták, hogy az mind biztonságos, mind hatásos.22, 24, 120 A feltételezett vagy tényleges katéter-szepszis kezelése alagutas Silastic kanülök vagy vénás infúziós kapu esetében bonyolultabb. A centrális vénás katéteren át adott antibiotikumok alkalmazása hatásos lehet az állandó Silastic kanül benntartása mellett.12, 22, 35, 136 A katéter-szepszis leggyakoribb oka a coagulase negatív staphylococcusok által történt fertőzés, és ezt az infekciót általában a katéteren át adott Vancomycinnel kezelik 7 - 14 napon át.35 A polymikróbás és a virulensebb, vagy gombák által okozott fertőzések esetén az eljárás csak ritkán hatásos, és inkább a kanül eltávolítása a követendő módszer, antimikróbás kezeléssel, majd egy új katéter új helyre történő beültetésével, mikor a másodlagos bevezetés kockázata már elmúlt.12, 22, 35 Nagy kockázatú beteg esetén, ahol a centrális véna elérhetősége korlátozott vagy lehetetlen, a sebész mérlegelheti az alagutas katéter vagy az infúziós kapu cseréjét az antibiotikus kezelés fenntartása mellett. (1. táblázat).99

Az alagút infekciók az antibiotikus kezelésre önmagában csak a betegek 25%-ában reagálnak, és legtöbbször a katéter eltávolítását teszik szükségessé. Sokkal nagyobb a siker valószínűsége a kilépési hely fertőződése esetén, mikor kombinált helyi és szisztémás antibiotikus kezeléssel az esetek 70%-ában a kanül megmentése lehetővé válik.12, 35

Azoknak a betegeknek, akiknek az infekciója nem reagál azonnal az antibiotikus kezelésre, valamilyen mérvű katéter embolizációja lehet. Egy vizsgálati sorozatban136 leírnak egy kezelési protokollt, melyben azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak az antibiotikumokra a centrális vénás kanülön át kontrasztanyagot adtak be. Amennyiben katéter trombózist találtak, a kezelést trombolitikus terápiával egészítették ki, sikeresen.

A kanülhöz csatlakoztatott rendszer precíz légtelenítése alapvető fontosságú. Alacsony centrális vénás nyomású betegek, túlnyomással transzfundáltak megszakítás nélküli megfigyelést igényelnek. A nővért kereső szomszéd beteg mondókája, hogy "nővérke, tessék jönni, a ketteskének lefolyt az infúzió" a századforduló ispotályának módszere, az invázív, agresszív, mai medicinával össze nem egyeztethető, valamelyikről le kell mondani. Bár a halált okozó levegő mennyiségét nem ismerjük, az bizonyos, hogy 20 cm3 egy kritikus állapotú betegnél károsodást okozhat. Az ilyen szövődmények 50 %-a halálos, és a túlélő betegek 40 %-ánál maradandó idegrendszeri károsodással kell számolni.

Kezelés. A levegő-beáramlást azonnal meg kell szüntetni, majd a beteget bal oldalára fordítva Trendelenburg helyzetbe kell fektetni. Oxigén alkalmazása mellett célszerű a katéteren át a bejutott levegő leszívásának megkísérlése is.

A bealvadt kanülök átnyomásos javítása goromba, veszélyes eljárás. Amint előbb számítottuk, akár több cm-es thrombus vérpályába lökésének kísérlete—az akció sikere esetén—legjobb esetben is subklinikusan lezajló tüdőembóliát okoz. A helyes eljárás, az enzimes thrombusoldás lehetőségének mérlegelése, vagy a kanül eltávolítása.

Meghatározás. A katéter okozta trombózisról először McDonough és Altemeier számolt be 1971-ben.107 A korai közlemények 8, 107 parenterális táplálás céljából gyerekekbe ültetett kanülök okozta nagyvéna trombózis szövődményeként kialakult letális intracardialis trombusokkal foglalkoztak. Később közlemények jelentek meg egy sor más, centrális vénás kanül okozta szövődményről, mint a tüdőembólia, krónikus felső végtag ödéma, fájdalom, pseudotumor cerebri és talán a nagyobb jelentőségű kérdésről, a centrális véna további elérhetőségének elvesztéséről.5, 52, 79, 83, 94, 134, 144

Gyakoriság. A katéter okozta trombózis incidenciája 3% és 70% közt van 22, 52, 56, 79, 82, 88, 95, 97, 116, 119, 128, 132, 144, 154, 159. A széles szórás a katéter okozta trombózis pontos meghatározásának és diagnózisának nehézségeit tükrözi. A katéterrel kapcsolatos trombózis egyaránt lehet a kanült körülvevő fibrinhüvely, trombózis a katéter lumenben és a centrális véna trombózisa. A közölt gyakoriságok nagymértékben eltérhetnek, attól függően, hogy a diagnózis felállítása kizárólag klinikai alapon történt, vagy más diagnosztikai eljárásokat is igénybe vettek. A vizsgálatokat el lehetne végezni prospektíve is, vagy a kezdeti tünetekre alapozva.

A diagnosztikai eljárások érzékenysége is jelentősen eltérő. A katéter okozta trombózis diagnózisának felállításában használt módszerek a szenzitivitás növekvő sorrendjében a következők: vénás plethismographia, kettős scanning, izotóp vizsgálatok, MRI és venographia. A duplex scanning és az izotópos technika magasabb arányú álnegatív eredményt adnak, mivel a kiterjedt vénás collaterális hálózat elfedheti a centrális véna elzáródását.79, 123 A radioizotóp vizsgálat azzal a járulékos előnnyel rendelkezik, hogy képet ad az alap tüdő-perfúzióról, a későbbiekben a katéter okozta trombózisos betegek állapotának megítélésében segítséget nyújtva.107, 157 A hagyományos vagy digitális szubtrakciós kontraszt vizsgálatokat mind a kanülön, mind perifériás vénán át lehet végezni. Ha a kontrasztanyagot a katéteren át adják, a kanül belépése környékén lévő részleges trombózist el lehet nézni.

A katéter okozta trombózissal foglalkozó tanulmányok a kanül trombogenitását ritkán veszik figyelembe. A trombogenitás csökkenő sorrendjében a kanülök készülhetnek polivinil-kloridból, polietilénből, poliuretánból és Silasticból. Talán a legfontosabb tényező az a patológiai folyamat, mely a kanül betételét szükségessé teszi. A cirrhózisos, leukémiás, alultáplált, krónikus vesebeteg vagy osteomyelitiszes betegeknél változó mértékű hiper vagy hipokoagulabilitásra lehet számítani.

A katéter okozta trombózis klinikai tünetei a nyak és a kar azonos oldali duzzanata, vénás tágulat és a nyak, illetve az elülső mellkasfal nem specifikus fájdalma.116, 123 A klinikailag kimutatható katéter okozta trombózis skálája 0 és 4,8% közt húzódik.32, 104, 119, 134, 144, 154, 157 A több mint egy hétig benntartott centrális vénás kanülök szinte mindegyike körül kialakul egy fibrin hüvely.3, 52, 56, 83, 88, 95, 104, 144 Ennek a hüvelynek a kapcsolata a parciális vagy komplett centrális vénás trombózis kialakulásával, a katéter lumen trombózis vagy a katéter-szepszis létrejöttével nem tisztázott. A kanül trombotikus elzáródásának valamilyen foka szintén igen gyakori, meghaladja a 90%-ot a bármilyen időtartamra betett katéterek arányában 3, 28.

Néhány prospektív sorozaton végzett tanulmány 16, 32, 57, 79 a centrális vénás kanült viselő betegek 28%-54%-ában részleges vagy teljes centrális vénás trombózist mutatott ki venographiával. A venographiával pozitívnak talált betegek közül csak igen kevesen mutattak a trombózisnak megfelelő klinikai tünetet.

Etiológia. A katéter okozta trombózis különféle okait az először Wirchow által körvonalazott triádból lehet származtatni, nevezetesen a lokális trauma, a stasis és a megváltozott alvadási viszonyok hármasából. A bevezetés nehézsége, a használat időtartama, a kanül mérete, flexibilitása, anyaga, mind fontos szempontnak tekintendők a véna traumatizálása mértékének szempontjából.22, 56, 79, 95, 116, 160 Az infundált gyógyszerek összetétele is fontos tényező a véna traumatizálását illetően, mint a különösen sclerotizáló kemoterápiás, vagy a szélsősége pH-val, vagy ozmolaritással rendelkező szerek esetében.56, 62, 79, 116, 160 Mint a korábbiakban szó esett róla, a katéter okozta szepszis és trombózis közt létezik kapcsolat, bár az oki összefüggés még tisztázandó 81, 87, 149, 160.

A vénás pangás prediszponál trombózisra. Sok centrális vénás kanült viselő beteg legyengült és ágyhoz kötött. A cardiovasculáris monitorozást igénylő betegek eltérő mértékben hipotóniásak, dehidráltak vagy szívelégtelenségük van. A fej, a nyak vagy a tüdő daganatos betegségei esetén a centrális vénák külső kompressziója alakulhat ki 50, 52, 56, 81, 116.

Malignus folyamatokban, szeptikémiában vagy gyulladásos állapotokban a normális véralvadás gyakorta megváltozik. Ezért a változásért részben nagyon sokszor a szérum antitrombin III—egy hatékony trombin inhibitor és heparin cofaktor—alacsony szintje tehető felelőssé 15, 16, 56, 81, 92, 95, 116. Azok között a betegek közt, akiknél az érzékeny von Kaulla esszével vizsgálták az antitrombin III aktivitást és azt akceleráltnak találták, 52 %-ban alakult ki katéter okozta trombózis, szemben a normál értéket mutatók 13,6%-os arányával.10 A kontrollhoz képest rövidült parciális tromboplasztin idő a trombózis kialakulását illető független rizikófaktornak látszik16.

Kezelés. A katéter okozta trombózisban szenvedő betegek kezelésének eszközei a trombolitikus kezelés, az antikoagulálás és a kanül eltávolítása, illetve ezek kombinált alkalmazása. A kezelés megválasztásának meghatározója a tünetek súlyossága és a katéter további fenntartásának fontossága.

A trombolitikus szerek kis adagú helyi alkalmazása igen sikeres. Streptokinaset, urokinaset és szöveti plasminogen aktivátort használnak, melyekkel a kanül átjárhatóságát sikerül helyreállítani az esetek 95%-ában 28, 65, 68, 69, 80, 82, 133, 143, 147.

A részleges vagy teljes centrális véna trombózis kezelése a katéter egyszerű eltávolításától a teljes szisztémás antikoagulációig terjed, a tünetek súlyosságának függvényében.28, 47, 104, 116 Hosszú ideig központi vénás kanülre szoruló, vagy korlátozott véna-elérésű betegeknél teljes heparinizációt javaslunk, melyet warfarin kezelés követ, arra az időtartamra, amíg a katéter a helyén van (2. táblázat). A trombózis lokális vagy szisztémás trombolitikus kezelése, kiváltképpen a véna cava superior szindróma fennállásakor, változékony eredményűnek bizonyult 47, 77, 82, 85, 91, 104, 116, 132, 143.

Megelőzés. A centrális katéterek okozta vénás trombózis gyakoriságának csökkentésére tett erőfeszítések mindenekelőtt a katéter vénafalat károsító hatásának csökkentésére és az ilyen kanülre szoruló betegeknél gyakori hiperkoagulabilitás korrekciójára irányulnak. Ha a kezelés várható időtartama nagy, Silastic kanült kell választani. A katéter okozta infekciók minimálisra csökkenthetők gyakorlott és erre specializált nővérek által biztosított hibátlan kezeléssel. A katéter okozta infekciók korai felismerése és kezelése szintén csökkenteni tudja a trombózisok gyakoriságát 124.

A hiperkoagulabilitás (ahogy az mérhető az antitrombin III alacsony szintjével és a PTI felgyorsulásával) hatásának csökkentésére tett erőfeszítések két módszerre irányulnak. Az első a folyamatos parenterális tápláló oldatokba heparin keverése (3000U/L). Egy prospektív tanulmány izotóp venographiával vizsgált trombózisok arányának 32%-ról 8%-ra történő csökkenését észlelte folyamatos heparin infúzió alkalmazását követően. Az eredményeket más vizsgálók is megerősítették.27, 81 A másik módszer a koagulabilitás csökkentésére alacsony dózisú warfarin adása Silastic kanülös betegeknek. Kimutatták, hogy a magas kockázatú betegeknél a trombózis kialakulásának valószínűségét jelentősen csökkenteni lehet a protrombin idő vagy a PTI megnyújtása nélkül. Egy sorozatban 14 a Silastic kanül beültetése előtt 3 nappal kezdve, napi 1 mg warfarint adtak a betegeknek. A betegeket prospectíve vizsgálták digitális szubsztrakciós venographia segítségével. 90 nap múlva a kontroll csoport 50%-ában alakult ki trombózis, legtöbbször klinikai tünetekkel, míg az alacsony adagú warfarin kezelésben részesülteknek csak 11 %-ában 14, 16.

Preparált véna sebének fertőződése előfordulhat, ennek gyanúja esetén az sebészi revíziót igényel.

Összefoglalva:

A centrális vénás kanülök alkalmazása nélkülözhetetlen kelléke a korszerű gyógyításnak. Alkalmazásának alapvető feltétele a teljes kapcsolódó technikai eszköztár (csapok, toldalékok, infúziós pumpa, szűrők, vérmelegítők, túlnyomásos eszközök, stb.) teljes birtoklása és még inkább a nővérgárda magas szintű képzettsége. A teljes technológiai folyamatban az összes művelet fontos: A kanül beültetésének indikációjától a használat racionális, naponkénti tervezésén át a csap elzárásáig bárhol véthető, akár életet veszélyeztető hiba. Ezért a gondos, okos kezelés teszi csak lehetővé, hogy a módszer a tőle elvárt eredményeket biztosítani tudja.

Mindent meg kell tenni a katéter beültetés kockázatának csökkentésére azzal, hogy törekedni kell inkább a kanülök cseréjére, mint új vénaszúrással történő megoldásokra. Fontos az aritmia megelőzése a vezetődrót túlvezetését kiküszöbölő technikák alkalmazásával. A katéter okozta szepszis és trombózis éber keresése és gyorsan megkezdett kezelése kritikus feladat. Szükség van a jobb profilaxisra is. Mind a katéterrel kapcsolatos szepszis, mind a trombózis kezelésének költségkímélő módszereit és időtartamát további prospektív vizsgálatokkal kell megtalálni. A katéterek technológiájának és használatának további fejlődése szükséges ahhoz, hogy a fokozódó kihívásnak meg lehessen felelni.

IRODALOM

1. AbuRahma, A.F.; Short, Y.S.; White, J.F.; Boland, J.P. Treatment alternatives for axillary-subclavian vein thrombosis: long-term follow-up. Cardiovascular Surgery 4:783-787; 1996.
2. Albert, A.; Wendt, M.; Reiffer, B. [Clinical experiences with central venous multi-lumen catheters]. [German]. Infusionstherapie (Basel) 17:168-172; 1990.
3. Anderson AJ, Krasnow SH, Bover MW, et al: Hickman catheter clots: A common occurrence despite daily heparin flushing. Cancer Treat Rep : 71:651-653, 1987.
4. Anderson GF Steinberg EP: DRGs and specialized nutrition support: Prospective payment and nutritional support. The need for reform. JPEN 10:3-8, 1986.
5. Ang SD, Daly JM: Potential complications and mnnitoring of patients receiving total parenteral nutrition. ln Rombeau JL, Caldwell MD (eds): Parenteral Nutrition: Clinical Nutrition, vol 2. Philadelphia, WB Saunders, 1986, pp 331-343.
6. Au FC: The anatomy of the cephalic vein. Am Surg 55:638-639, 1989.
7. Aubaniac R: L'injection intraveineuse sous-claviculaire: Avantages et technique. Press Med 60:1456, 1952.
8. Bagwell CE, Marchildon MB: Mural thrombi in children: Potentially lethal complication of central venous hyperalimentation. Crit Care Med 17:295-296, 1989.
9. Baird RM, Rae Al, Chan-Yau C: Long-term parenteral nutrition with arteriovenous fistula. Am J Surg 139:637-640, 1980.
10. Ballard, J.L.; Bunt, T.J.; Malone, J.M. Major complications of angioaccess surgery. American Journal of Surgery 164:229-232; 1992.
11. Barrera, R.; Mina, B.; Huang, Y.; Groeger, J.S. Acute complications of central line placement in profoundly thrombocytopenic cancer patients. Cancer 78:2025-2030; 1996.
12. Benezra D, Kiehn TE, Gold JW, et al: Prospective study of infections in indwelling central venous catheters using quantitative blood cultures. Am J Med 85:495-498, 1988.
13. Benotti PN, Bothe A Jr, Miller JD, et al: Safe cannulation of the intemal jugular vein for long term hyperalimentation. Surg Gynecol Obstet 144:574-576, 1977.
14. Bern M, Lokich J, Wallach S, et al: Very low-dose warfarin prevents thrombosis of central vein catheters. Proc Am Soc Clin Oncol 5:254, 1986.
15. Bern MM, Bothe A Jr, Bistrian B, et al: Prophylaxis against central vein thrombosis with low-dose warfarin. Surgery 99:216-221, 1986.
16. Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, et al: Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central vanous catheters: A randomised prospective trial. Ann Intern Med 112:423-428, 1990.
17. Bernard RW, Stahl WM, Chase RM Jr: Subclavian vein catheterizations: A prospective study. II. Infectious complications. Ann Surg 173:191-200, 1971.
18. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterizations: A prospective study. l. Noninfectious complications. Ann Surg l73:184-190, 1971.
19. Blackburn T, Dunn M: Pacemaker-induced superior véna cava syndrome: Consideration for management. Am Heart J 116:893-896, 1988.
20. Bold, R.J.; Winchester, D.J.; Madary, A.R.; Gregurich, M.A.; Mansfield, P.F. Prospective, randomized trial of Doppler-assisted subclavian vein catheterization. Archives of Surgery 133:1089-1093; 1998.
21. Bothe A Jr, Piccione W, Ambrosino JJ, et al: Implantable central venous access system. Am J Surg 147:565-569, 1984.
22. Bozzetti F, Scarpa D, Terno G, et al: Subclavian vein thrombosis due to indwelling catheters: A prospective study on 52 patients. JPEN 7:560-562, 983.
23. Bozzetti F, Terno G, Bonfanti G, et al: Prevention and treatment of central venous catheter sepsis by exchange via a guide wire: A prospective controlled trial. Ann Surg 198:48-52, 1983.
24. Bozzetti F, Terno G, Camerini E, et al: Pathogenesis and predictability of central venous catheter sepsis. Surgery 91:383-389, 1982.
25. Bozzetti F: Central venous catheter sepsis. Surg GynecoI Obstet 161:293-301, 1985.
26. Brandt RL, Foley WJ, Fink GH, et al: Mechanism of perforation of the heart with production of hydropericardium by a venous catheter and its prevention. Am J Surg 119:311-316, 1970.
27. Brismar B, Hĺrdstedt C, Jacobson S, et al: Reduction of catheter-associated thrombosis in parenteral nutrition by intravenous heparin therapy. Arch Surg 117:1196-1199, 1982.
28. Brothers TE, Von Moll LK Neiderhuber JE, et al: Experience with subcutaneous infusion ports in three hundred patients. Surg Cynecol Obstet 166:295-301, 1988.
29. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH: A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 136:602-606, 1973.
30. Brzowski, B.K.; Mills, J.L.; Beckett, W.C. Iatrogenic subclavian artery pseudoaneurysms: case reports. Journal of Trauma 30:616-618; 1990.
31. Buescher, T.M.; Moritz, D.M.; Killyon, G.W. Resection of chest wall and central veins for invasive cutaneous aspergillus infection in an immunocompromised patient. Chest 105:1283-1285; 1994.
32. Burt ME, Dunnick MR, Krudy AG, et al: Prospective evaluation of subclavian vein, thrombosis during total parenteral nutrition by contrast venography. Clin Res 29:264A,1981.
33. Buselmeier TJ, Kjellstrand CM, Sutherland DE, et al: Peripheral blood access for hyperalimentation: Use of expanding polytetrafluoroethylene arteriovenous conduit. A 238:2399-2400, 1977.
34. Cerame MA, Abdu RA: Osteomyelitis of the clavicle complicating percutaneous subclavian venipuncture. Infect Surg pp 5-8, 32, 1990.
35. Clarke DE, Raffin TA: Infectious complications of indwelling long-term central venous catheters. Chest 97:966-972, 1990.
36. Cohen, G.I.; Klein, A.L.; Chan, K.L.; Stewart, W.J.; Salcedo, E.E. Transesophageal echocardiographic diagnosis of right-sided cardiac masses in patients with central lines. American Journal of Cardiology 70:925-929; 1992.
37. Coit DG, Turnbull AD: A safe technique for the placement of implantable vascular access devices in patients with thrombocytopenia. Surg Gynecol Obstet 167:429-431, 1988.
38. Conces DJ Jr, Holden RW: Aberrant locations and complications in initial placement of subclavian vein catheters. Arch Surg 119:293-295, 1984.
39. Conlan, M.G.; Haire, W.D.; Lieberman, R.P.; Lund, G.; Kessinger, A.; Armitage, J.O. Catheter-related thrombosis in patients with refractory lymphoma undergoing autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 7:235-240; 1991.
40. Corona ML, Peters SG, Narr BJ, et al: Infections related to central venous catheters. Mayo Clin Proc 65:979-986, 1990.
41. Curelaru ID, Linder LE, Gustavsson BG, et al: Exchange of occluded, tunnelled, subclavian central venous catheters: A technique reusing the existing tunnel. Acta Chir Scand 152:583-586, 1986.
42. D'Angelo, F.; Ramacciato, G.; Caramitti, A.; Aurello, P.; Lauro, S.; Bordin, F.; Della Casa, U. [Totally implantable venous access systems. Analysis of complications]. [Italian]. Minerva Chirurgica 52:937-942; 1997.
43. Dennis, M.J.; Hunter, A.E.; Ryan, J.J. Long-term indwelling silastic central venous catheters: clinical audit leading to improved surgical technique [see comments]. Journal of the Royal Society of Medicine 83:620-622; 1990.
44. Denny DF jr, Greenwood LH, Morse SS, et al: Inferior véna cava: Translumbar catheterisation for central venous access. Radiology 172:1013-1014, 1989.
45. Dernevik, L.; Houltz, E.; Lamm, C.; Wallentin, I. [Superior vena cava syndrome. Surgery of thrombosis of the right atrium immediately after intravenous fluid therapy is preferable]. [Swedish]. Lakartidningen 89:1083-1084; 1992.
46. Dillou JD Jr, Shaffner W, Van Way CW, et al: Septicemia and total parenteral nutrition: Distinguishing catheter-related from other septic episodes. JAMA 223:1341-l344, 1973.
47. Donayre CE, White GH, Mehringer SM, et al: Pathogenesis determines late morbidity of axillosubclavian thrombosis. Am J Surg 152:179-184, 1986.
48. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, et al: Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 64:134-142, 1968.
49. Dudrick SJ, Wilmore DW: Long-term parenteral feeding. Hosp Pract 3:65-78, 1968.
50. Dupas JL, Remond A, Vermynck JP, et al: Superior véna cava thrombosis as a complication of peritoneovenous shunt. Gastroenterology 75:899-900, 1978.
51. Dupont, O.; Mariot, J.; Strub, P.; Perrier, J.P.; Jacob, F. [Abscess of the atrium: a complication of central venous catheters]. [Review] [10 refs] [French]. Annales Francaises d Anesthesie et de Reanimation 11:381-383; 1992.
52. Dye LE, Segall PH, Russell RO Jr, et al: Deep venous thrombosis of the upper extremity associated with use of the Swann-Ganz catheter. Chest 73:673-675, 1978.
53. Eisenhauer ED, Derveloy RJ, Hastings PR: Prospective evaluation of central venous pressure (CVP) catheters in a large city-county hospital. Ann Surg 196:560-564, 1982.
54. Elliott, T.S.; Moss, H.A.; Tebbs, S.E.; Wilson, I.C.; Bonser, R.S.; Graham, T.R.; Burke, L.P.; Faroqui, M.H. Novel approach to investigate a source of microbial contamination of central venous catheters. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 16:210-213; 1997.
55. Ellis LM, Vogel SB, Copeland EM III: Central venous catheter vascular erosions: Diagnosis and clinical course. Ann Surg 209:475-478, 1989.
56. Fabri PJ, Mirtallo JM, Ebbert ML, et al: Clinical effect of nonthrombotic total parenteral nutrition catheters. JPEN 8:705-707, 1984.
57. Fabri PJ, Mirtallo JM, Ruberg RL, et al: Incidence and prevention of thrombosis of the subclavian vein during total parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 155:238-240, 1982.
58. Feliciano DV, Mattox KL, Graham JM, et al: Major mmplications of percutaneous subclavian vein catheters. Am J Surg 138:869-874, 1979.
59. Foley, M.J. Radiologic placement of long-term central venous peripheral access system ports (PAS Port): results in 150 patients. Journal of Vascular & Interventional Radiology 6:255-262; 1995.
60. Fonkalsrud EW, Ament ME, Berquist WE, et al: Occlusion of the véna cava in infants receiving central venous hyperalimentation. Surg Cynecol Obstet 154:189-192, 1982.
61. Fonkalsrud EW, Berquist W, Burke M et al: Lsng-term hyperalimentafion in children through saphenous central venous catheterization. Am J Surg 143:209-211, 1982.
62. Fonkalsrud EW, Murphy J, Smith FG Jr: Effect of pH in glucose infusions on development of thrombophlebitis. J Surg Res 8:539-543, 1968.
63. Fontes, B.; Ferreira Filho, A.A.; Carelli, C.R.; Fontes, W.; Birolini, D.; Bevilacqua, R.J. Percutaneous catheterization of the subclavian vein in hemophiliac patients: report of 47 cases. [Review] [38 refs]. International Surgery 77:118-121; 1992.
64. Frikha, I.; Gdoura, M.; Moalla, S.; Masmoudi, S.; Mnif, J.; Sahnoun, Y. [Therapeutic attitude in postcatheterization symptomatic stenosis of the subclavian vein]. [Review] [39 refs] [French]. Annales de Cardiologie et d Angeiologie 45:127-131; 1996.
65. Gale GB, O´Connor DM, Chu JY, et al: Restoring patency of thrombosed catheters with cryopreserved urokinase. JPEN 8:298-299, 1984.
66. Gebarski SS, Gebarski KS: Chemotherapy port "twiddler´s syndrome": A need for preinjection radiography. Cancer 54:38-39, 1984.
67. Gil, M.E.; Mateu, J. Treatment of extravasation from parenteral nutrition solution. Annals of Pharmacotherapy 32:51-55; 1998.
68. Gilligan JE Phillips PJ, Wong CH, et al: Streptokinase and blocked central venous catheter [letter]. Lancet 2:1189, 1979.
69. Glynn MF, Langer B, Jeejeebhoy KN: Therapy for thrombotic occlusion of long-term intravenous alimentation catheters. JPEN 4:387-390, l980.
70. Greene FL, Moore W, Strickland B, et al: Comparison of a totally implantable access device for chemotherapy (Port-A-Cath) and long-term percutaneous catheterization (Broviac). South Med J 81:580-583, l988.
71. Halvorsen L, Bay BK, Perron PR, et al: Evaluation of an intraosseous infusion device for the resuscitation of hypovolemic shock. J Trauma 30:652, 1990.
72. Hampton AA, Sheretz RJ: Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am 68:57-71, 1988.
73. Harrer, J.; Brtko, M.; Zacek, P.; Knap, J. Hemothorax--a complication of subclavian vein cannulation. Acta Medica (Hradec Kralove) 40:21-23; 1997.
74. Hawkins IF Jr, Paige RM: Redirection of malpositioned central venous catheters. AJR 140:393-394, 1983.
75. Herbst CA Jr: Indications, management and complications of percutaneous subclavian catheters: An audit. Arch Surg 113:1421-1425, 1978.
76. Hickman RO, Buckner CD, Cliff RA, et al: A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Cynecol Obstet 148:871-875, 1979.
77. Hill SL, Martin D, Evans P: Massive venous thrombosis of the extremities. Am J Surg 158:131-135, 1989.
78. Hill, S.L.; Berry, R.E. Subclavian vein thrombosis: a continuing challenge. Surgery 108:1-9; 1990.
79. Horattas MC, Wright DJ Fenton AH, et al: Changing concept of deep venous thromhosis. Surgery 104:561-567, 1988.
80. Hurtubise MR, Bottino JC, Lawson M, et al: Restoring patency of occluded central venous catheters. Arch Surg 115:212-213, 1980.
81. Imperial J, Bistrian BR Bothe A Jr, et al: Limitation of central vein thrombosis in total parenteral nutrition by continuous infusion of low-dose heparin. J Am Coll Nutr 2:63-73, 1983.
82. Jacobs MB, Yeager M: Thrombotic and infectious complications of Hickman-Broviac catheters. Arch Intern Med 144:1597-1599, 1984.
83. Jeejeebhoy KN, Langer B, Tsallas G, et al: Total parenteral nutrition at home: Studies in patients surviving 4 months to 5 years. Castroenterology 71:943-953, 1976.
84. Jepsen, S.T. Endothelial thrombus formation: an unusual complication related to peripherally inserted central catheters. Nutrition in Clinical Practice 10:120-122; 1995.
85. Kahn SE, Goldstein J, Cope C: Low-dose streptokinase therapy for Swan-Canz catheterinduced thrombosis. Am Heart J 110:891-893, 1985.
86. Kalen, V.; Medige, T.A.; Rinsky, L.A. Pericardial tamponade secondary to perforation by central venous catheters in orthopaedic patients [see comments]. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume 73:1503-1506; 1991.
87. Kaufman J, Demas C, Stark K, et al: Catheter-related septic central venous thrombosis: Current therapeutic options. West J Med 145:200-203, 1986.
88. Kaye CG, Smith DR: Complications of central venous cannulation. Br Med J 297:572-573, 1988.
89. Keohane PP, Jones BJ, Attrill H, et al: Effect of catheter tunnelling and a nutrition course on catheter sepsis during parenteral nutrition: A controlled trial. Lancet 2: 1388-1390, 1983.
90. Kruyt, P.M.; Winter, L.H.; Koning, J. A pseudo-aneurysm of the internal mammary artery: a very rare complication of subclavian vein puncture. European Journal of Vascular Surgery 7:349-351; 1993.
91. Kunkel JM, Machleder HI: Treatment of Paget-Schroetter syndrome: A staged, multidisciplinary approach. Arch Surg l24:1153-1157, 1989.
92. Lebowitz, E.A.; Burrows, P.E.; Hoffer, F.A.; Chung, T. Interventional techniques to shorten and lengthen central venous catheters to preserve function. Journal of Vascular & Interventional Radiology 7:441-444; 1996.
93. Lee, T.Y.; Sung, C.S.; Chu, Y.C.; Liou, J.T.; Lui, P.W. Incidence and risk factors of guidewire-induced arrhythmia during internal jugular venous catheterization: comparison of marked and plain J-wires. Journal of Clinical Anesthesia 8:348-351; 1996.
94. Leiby JM, Purcell H, DeMaria JJ, et al: Pulmonary embolism as a result of Hickman catheter-related thrombosis. Am J Med 86:228-231, 1989.
95. Lindblad B: Thromboembolic complications and central venous catheters [letter]. Lancet 2:936--937, 1982.
96. Lois JF, Gomes AS, Pusey E: Nonsurgical repositioning of central venous catheters. Radiology 165:329-333, 1987.
97. Lokich JJ Becker B: Subclavian vein thromhosis in patients treated with infusion chemotherapy for advanced malignancy. Cancer 52:1586-1589, 1983.
98. Lokich JJ, Bothe A Jr, Benotti P, et al: Complications and management of implanted venous access catheters. J Clin Oncol 3: 710-717, 1985.
99. Lowell JA, Shikora SA, Stuart RK, et al: A new technique for the exchange of tunneled Silastic catheters and implantable infusion ports: Am J Surg, in press.
100. Luks FI, Picard DL, Pizzi WF: Electrocardiographic guidance for percutaneous placement of central venous catheters. Surg Cynecol Obstet 169:157-158, 1989.
101. Maher JW: A technique for the positioning of permanent central venous catheters in patients with thrombosis of the superior véna cava. Surg Cynecol Obstet 156:659-660, 1983.
102. Maki DG, Weise CE. Sarafin HW: A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 296:1305-1309, 1977.
103. Malt RA, Kempster M: Direct azygous vein and superior véna cava cannulation for parenteral nutrition. JPEN 7 :580-581, 1983.
104. Marder VJ, Soulen RL, Atichartakarn V, et al: Quantitative venographic assessment of deep vein thromhosis in the evaluation of streptokinase and heparin therapy. J Lab Clin Med 89:1018-1029, 1977.
105. Massumi RA, Ross AM: Atraumatic, nonsurgical technic for removal of broken catheters from cardiac cavities. N Engl J Med 277:195-196, 1967.
106. McCarthy MC, Shives JK, Robinson RJ, et al: Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. JPEN 11:259, 1987.
107. McDonough JJ, Altemeier WA: Subclavian venous thromhosis secondary to indwelling catheters. Surg Gynecol Obstet 133:397-400, 1971.
108. Mendoza GJ, Soto A, Brown EG, et al: Intracardiac thrombi complicating central total parenteral nutrition: Resolution without surgery or thrombolysis. J Pediatr 108&127;610-613, 1986.
109. Minutiello, L. [Cardiac tamponade: emergency pericardiocentesis using a common set for central venous catheterization]. [Italian]. Minerva Cardioangiologica 44:209-220; 1996.
110. Mitchell A, Atkins S, Royle GT, et al: Reduced catheter sepsis and prolonged catheter life using a tunnelled silicone rubber catheter for total parenteral nutrition. Br J Surg 69:420-422, 1982.
111. Moriniere, P.; Rodary-Vautier, R.; Fillioux-Morfaux, V.; Dehouck, B.; el Esper, N.; Remond, A.; Fournier, A. Percutaneous recanalization of occlusion of central and proximal veins in chronic hemodialysis. Technical note. Kidney International 52:1406-1411; 1997.
112. Moro, M.L.; Vigano, E.F.; Cozzi Lepri, A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter-Related Infections Study Group [published erratum appears in Infect Control Hosp Epidemiol 1994 Aug;15(8):508-9]. Infection Control & Hospital Epidemiology 15:253-264; 1994.
113. Muckart, D.J.; Neijenhuis, P.A.; Madiba, T.E. Superior vena caval thrombosis complicating central venous catheterisation and total parenteral nutrition. South African Journal of Surgery 36:48-51; 1998.
114. Neiderhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, et al: Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery 92:706-712, 1982.
115. Nelson EW: Venous access techniques. Urol Clin North Am 13:475-487, 1986.
116. Oakes DD, Wilson RE: Malposition of a subclavian line: Resultant pleural effusions, interstitial pulmonary edema, and chest wall abscess during total parenteral nutrition. JAMA 233:532-533, 1975.
117. Oliver, W.C., Jr.; Nuttall, G.A.; Beynen, F.M.; Raimundo, H.S.; Abenstein, J.P.; Arnold, J.J. The incidence of artery puncture with central venous cannulation using a modified technique for detection and prevention of arterial cannulation. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 11:851-855; 1997.
118. Oram-Smith JC, Mullen JL, Harken AH, et al: Direct right atrial catheterization for total parenteral nutrition. Surgery 83:274-276, 1978.
119. Padberg FT Jr, Ruggieor J, Blackburn GL, et al: Central venous catheterization for parenteral nutrition. Ann Surg 193:264-270, 1981.
120. Pemberton LB, Lyman B, Lander V, et al: Sepsis from triple vs single lumen catheters during total parenteral nutrition in surgical and critically ill patients. Arch Surg 121: 591, 1986.
121. Pemberton, L.B.; Ross, V.; Cuddy, P.; Kremer, H.; Fessler, T.; McGurk, E. No difference in catheter sepsis between standard and antiseptic central venous catheters. A prospective randomized trial. Archives of Surgery 131:986-989; 1996.
122. Pessa ME, Howard RJ: Complications of Hickman-Broviac catheters. Surg Gynecol Obstet 161:257-260, 1985.
123. Pollak EW, Walsh J- Subclavian-axillary venous thrombosis: Role of noninvasive diagnostic methods. South Med J 73:1503-1506, 1980.
124. Porter KA, Bistrian BR, Blackburn GL: Guidewire catheter exchange with triple culture technique in management of catheter sepsis. JPEN 12:628-632, 1988.
125. Prichard JG, Nelson MJ, Burns L, et al: Infections caused by central venous catheters in patients with acquired immunodeficiency syndrome. South Med J 81:1496-1498, 1988.
126. Raad, I.; Narro, J.; Khan, A.; Tarrand, J.; Vartivarian, S.; Bodey, G.P. Serious complications of vascular catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia in cancer patients. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 11:675-682; 1992.
127. Recht MP, Burke DR, Meranze SG, et al: Simple technique for redirecting malpositioned central venous catheters. AJR 154:183-184, 1990.
128. Reed WP, Newman KA, Tenney JH, et al: Autopsy findings after prolonged catheterization of the right atrium for chemotherapy in acute leukemia. S urg Gynecol Obstet 160:417-420 1985.
129. Reiher, L.; Sandmann, W.; Aulich, A. [Iatrogenic arteriovenous fistulas of the vertebral artery after venipuncture of the neck. Vascular surgery treatment and long-term outcome]. [German]. Chirurg 69:94-97; 1998.
130. Richards MJ, Metcalf SA: Fluoroscopic guidance of intravenous puncture for catheter placment. Radiology 146:226, 1983.
131. Ricolfi, F.; Valiente, E.; Bodson, F.; Poquet, E.; Chiras, J.; Gaston, A. Arteriovenous fistulae complicating central venous catheterization: value of endovascular treatment based on a series of seven cases. Intensive Care Medicine 21:1043-1047; 1995.
132. Rubenstein M, Creger WP: Successful streptokinase therapy for catheter-induced subclavian vein thrombosis. Arch lntern Med 140:1370-1371, 1980.
133. Rubin RN: Local installation of small doses of streptokinase for treatment of thrombotic occlusions of long-term access catheters. ] Clin Oncol 1:572-573, 1983.
134. Ryan JA Jr, Able RM, Abbott WM et al: Catheter complications in total parenteral nutrition: A prospective study of 200 consecutve patients. N Engl J Med 290:757-761, 1974.
135. Schiller, G. Chylothorax as a complication of central venous catheter-induced superior vena cava thrombosis [letter]. Bone Marrow Transplantation 9:3021992.
136. Schuman ES, Winters V, Gross GF, et al: Management of Hickman catheter sepsis. Am J Surg 149:627-628, 1985.
137. Scott WL: Complications associated with central venous catheters: A survey. Chest 94:1221-1224, 1988.
138. Selby ]B, Tegtmeyer CJ, Amodeo C, et al: Insertion of subclavian hemodialysis catheters in difficult cases: Value of fluoroscopy and angiographic techniques. AJR 152:641-643,1989.
139. Shils ME Wright WL, Turnbull A, et al: Long-term parenteral nutrition through an external arteriovenous shunt: Report of a case. N Engl J Med 283:341-344, 1970.
140. Sing, R.F.; Steffe, T.J.; Branas, C.C. Fatal venous air embolism after removal of a central venous catheter [see comments]. Journal of the American Osteopathic Association 95:204-205; 1995.
141. Sitzmann JV, Townsend TR, Siler MG, et al: Septic and technical complications of central venous catheterization: A prospective study of 200 consecutive patients. Ann Surg 766-770, 1985.
142. Smith DC, Pop PM: Malposition of a total parenteral nutrition catheter in the accessory hemiazygous vein. JPEN 7:289-292, 1983.
143. Smith NL, Ravo B, Soroff HS, et al: Successful fibrinolytic therapy for superior véna cava thrombosis secondary to long-term total parenteral nutrition. JPEN 9:55-57, 1985.
144. Soto-Velasco JM, Steiger E, Rombeau JL et al: Subclavian vein thrombophlebitis: Compliation of total parenteral nutrition (TPN). Cleve Clin Q 51:159-166. 1984.
145. Sparks, C.J.; McSkimming, I.; George, L. Shoulder manipulation to facilitate central vein catheterization from the external jugular vein. Anaesthesia & Intensive Care 19:567-568; 1991.
146. Stellato TA, Gauderer MW, Lazarus HM, et al: Percutaneous Silastic catheter insertion in patients with thrombocytopenia. Cancer 56:2961-2963, 1985.
147. Stewart A, Mayne EE: Rapid resolution of subclavian vein thrombosis by tissue plasminogen activator [letter]. Lancet 1:890, 1988.
148. Stickle, B.R.; McFarlane, H. Prediction of a small internal jugular vein by external jugular vein diameter. Anaesthesia 52:220-222; 1997.
149. Stillman RM, Soliman F, Garcia L, et al: Etiology of catheter-associated sepsis: Correlaton with thrombogenicity. Arch Surg 112:1497-1499 1977.
150. Stuart RK, Shikora SA, Akerman P, et al: Incidence of arrhythmia with central venous catheter insertion and exchange. ]PEN 14:152-155, 1990.
151. Sznajder JI, Zveibel FR, Bitterman H, et al: Central vein catheterization: Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 146: 259, 1986.
152. Takasugi JK, O'Connell TX: Prevention of complications in permanent central venous catheters. Surg Gynecol Obstet 167:6-11, 1988.
153. Tighe, M.J.; Kite, P.; Thomas, D.; Fawley, W.N.; McMahon, M.J. Rapid diagnosis of catheter-related sepsis using the acridine orange leukocyte cytospin test and an endoluminal brush. Jpen: Journal of Parenteral & Enteral Nutrition 20:215-218; 1996.
154. Torosian MH, Meranze S, McLean G, et al: Central venous agess with occlusive superior central venous thrombosis. Ann Surg 203:30-33, 1986.
155. Treiman, G.S.; Silberman, H. Chronic venous access in patients with cancer. Selective use of the saphenous vein. [Review] [22 refs]. Cancer 72:760-765; 1993.
156. Trunkey DD: Venous Access. Rob & Smith Operative Surgery Trauma Surgery Part I.: 18-22, 1989.
157. Valerio D, Hussey JK, Smith FW: Central vein thrombosis associated with intravenous feeding: A prospective study. JPEN 5:240-242 1981.
158. Voeller, G.R.; Frederick, R.C.; Luther, R.W. Direct transcaval placement of both a Greenfield filter and a Hickman catheter [see comments]. Surgery 107:110-112; 1990.
159. Wanscher M, Frifelt JJ, Smith-Silvertsen C, et al: Thrombosis caused by polyurethane double-lumen subclavian superior véna cava catheter and hemodialysis. Crit Care Med 16:624-628, 1988.
160. Welch GW, McKeel DW Jr, Silverstein PM, et al: The role of catheter composition in the development of thrombophlebitis. Surg Cynecol Obstet 138:421-424, 1974.
161. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al: Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 85:563-578, 1962.